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NEJM综述:老年住院患者的谵妄 | 临床必备

时间:2018-08-27 栏目:其他 作者:医脉通精神科

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医脉通导读


谵妄风险可经由基线素因及急性诱因加以评估;基线素因越多,导致谵妄所需要的诱因越少。


明确诊断谵妄后,需要对患者进行全面系统的评估,以探寻可逆转的病因;所有可纠正的因素都应加以重视。


针对谵妄患者的行为紊乱,应首先采用非药物干预。出于保护患者安全的需要,可超适应证使用低剂量的高效价抗精神病药。治疗应以具体行为症状为靶点,且应尽早停用。




患者男性,75岁,拟择期行腹部大手术;患者功能良好,可独立生活,但有轻微健忘。手术过程顺利,但术后第二天,患者出现严重的意识模糊及激越。


发生了什么?如果你去会诊,你将如何处理?此种情况能否预防?


  临床问题  

概述


尽管两百多年前的医学文献已有针对谵妄的描述,但临床中仍有很多谵妄患者未能得到恰当的识别、评估及处理。有多达三十余个术语用于描述谵妄状态,包括急性意识混乱状态、精神状态改变、中毒性代谢性脑病等。谵妄可被视为急性脑功能衰竭,也是多种致病机制共同的最终通路,这一点与心力衰竭类似。DSM-5对谵妄的官方定义中,患者在很短的时间内快速出现注意力及意识状态受损,且呈现波动性。谵妄的病理生理学机制尚不明确,目前占据主流地位的模型为神经递质失衡及神经炎症。


谵妄在老年住院患者中尤为常见。普通内外科病房中,70岁及以上患者中有三分之一存在谵妄;其中,一半患者在入院时已存在谵妄,另外一半则在住院期间发生谵妄。谵妄是老年人最常见的外科并发症,接受择期手术者的发生率为15-25%,而接受包括髋部骨折修复术及心脏手术等高危操作者的发生率可高达50%。在ICU接受机械通气的患者中,谵妄的累积发生率达75%。10-15%的急诊老年患者存在谵妄。姑息治疗环境下,有85%的患者存在谵妄。


尽管在很多医师眼中,谵妄的患者很「闹」,但活动亢进型谵妄(hyperactive delirium)其实仅占所有谵妄患者的25%,更多的患者属于活动低下型谵妄(hypoactive delirium);后者的预后更差,可能是因为其较少被识别。谵妄严重度因人而异,从轻度到极其严重,越严重者转归越差。


素因和诱因


谵妄的高危因素被大致分为素因和诱因两类。其中:


▶ 素因:高龄、痴呆(临床常常未识别)、功能残疾、共病情况严重均属于常见素因。男性、视听力受损、抑郁症状、轻度认知损害(MCI)、实验室指标异常、酒精滥用也可升高谵妄风险。


▶ 诱因:药物(尤其是镇静助眠药及抗胆碱能药物)、外科手术、麻醉、严重疼痛、贫血、感染、急性疾病及慢性病急性加重是报告最多的谵妄诱因。


患者存在的素因越多,发生谵妄所需要的诱因越少。这也可以解释为什么谵妄通常发生于年老体弱的患者中,而同样的诱因在年轻人中则不会引起谵妄。


病程及对转归的影响


经典教科书指出,谵妄是「一过性的;然而,越来越多的证据显示,这一观点不一定正确。一项系统综述显示,住院期间存在谵妄的患者中,有45%在出院时仍存在谵妄,出院一个月后仍存在谵妄者占33%。谵妄迁延存在的高危因素包括高龄、罹患痴呆、多重共病、谵妄症状严重及使用躯体约束。其中,躯体约束既可能是原因,也可能只是病情严重的标志。


院内谵妄是出现并发症、住院时间延长及转院至疗养机构的强预测因素。长期转归方面,一项纳入近3000名患者、随访平均22.7个月的荟萃分析显示,谵妄与死亡(OR 2.0; 95% CI, 1.5-2.5)、被收入长期治疗/疗养机构(2.4; 95% CI, 1.8-3.3)、痴呆(12.5; 95% CI, 11.9-84.2)风险的显著升高独立相关。


大量研究探讨了谵妄与长期认知障碍的相关性。针对接受心脏手术患者的研究显示,谵妄与急性认知功能衰退及恢复缓慢相关;对于出现谵妄的患者,认知功能在1个月后仍低于基线水平,且始终未能完全恢复,尽管第6和12个月后与无谵妄者并无显著差异。另一项针对ICU患者的研究虽然未测定基线功能,但结果显示,患者在谵妄后的认知损害已达到MCI的程度,即便是小于50岁的患者,而这一年龄段的患者存在基线认知损害的可能性很低。


  防治策略及证据  

诊断及鉴别诊断


DSM-5 谵妄诊断标准如下:


A. 注意(即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱)和意识(对环境的定向减弱)障碍。


B. 该障碍在较短时间内发生(通常为数小时或数天),表现为与基线注意和意识相比的变化,以及在一天的病程中严重程度的波动。


C. 额外的认知障碍(例如,记忆力缺陷,定向障碍,语言,视觉空间能力,或知觉)。


D. 诊断标准A和C中的障碍不能用其他已患的、已经确立的,或正在进行的神经认知障碍来更好地解释,也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下,例如,昏迷。


E. 病史、体格检查或实验室发现的证据表明,该障碍是其他躯体疾病,物质中毒或戒断(即由于滥用的毒品或毒物),或接触毒素,或多种病因的直接的生理性结果。


一些研究在将临床记录及研究评估结果进行比较后发现,仅有12-35%的谵妄获得识别。系统综述支持将意识模糊评估法(CAM)视为最有用的床旁评估工具。CAM基于患者是否存在以下四个特征确定谵妄诊断:


▶ 意识状态急性改变,伴波动性病程


▶ 注意力障碍


▶ 思维混乱


▶ 意识水平改变


仅凭临床常规观察评估CAM上述特征的敏感性很低,而基于CAM并整合了精神状态测试的评估工具则具有更高的敏感性,如针对ICU患者的ICU意识模糊评估法(CAM-ICU),针对急诊患者的简明意识模糊评估法(bCAM),以及针对一般住院患者的3分钟CAM谵妄诊断性晤谈(3D-CAM,表1)。


(点击看大图)


表1 3分钟CAM谵妄诊断性晤谈(3D-CAM)


* 若患者同时存在特征1和特征2,并存在特征3或4中的至少一个,即可诊断谵妄。

† 若患者存在特征2,以及特征3或特征4中的至少一个,但不存在特征1,则需针对特征1进行辅助评估:第一次3D-CAM评估中,病历或家庭成员所报告的有关意识状态急性改变的任何证据可视为存在特征1;后续评估中,前一次评估后新出现的错误回答/阳性症状/观察可视为存在特征1

‡ 患者需要在精神检查中真正入睡


另外,4AT是一种非基于CAM的简洁有效的评估工具,可评估患者的警觉性、认知(定向力及注意力)及精神状态的急性改变。通过使用这些工具,医师可针对可疑病例确诊谵妄,并发现高危患者。一些更为简洁(ultra-brief)的筛查工具可用于发现风险更低的患者,包括注意测试(如逆序数字/时间记忆广度等)。


临床实践中,使用这些工具的阻碍包括时间、成本、其他治疗需求挤占,以及缺乏此类筛查可改善患者转归的证据。


痴呆、抑郁及急性精神科综合征均需与谵妄进行鉴别。这些综合征常同时发生,患者可同时存在其中多组表现。临床最常见的一种情况是,我们需要判断患者究竟存在谵妄、痴呆还是两者兼而有之。如果我们不能从病历记录及家人报告中获知患者目前的状态与基线一致,那么诊断谵妄最为保险。若患者明确存在精神状态的急骤改变,且在数分钟至数小时内存在明确可见的波动,或意识水平异常,则可满足CAM标准,此时谵妄的诊断较为明确。


严重的活动低下型谵妄可能被误诊为抑郁,而严重的活动亢进型谵妄则可能被误诊为躁狂。临床中应谨慎评估谵妄的临床表现,而非急于将这些表现归因于某种精神疾病,进而遗漏某些重要的躯体疾病。


评估


新诊断的谵妄可能预示着一场危及生命的急诊事件,患者须即刻接受恰当的评估,包括病史采集、躯体及神经系统检查及实验室检查。急性脑疾病(如卒中或癫痫)可导致谵妄,但对于老年患者而言,治疗效果最好的病因往往在脑部之外。患者往往存在不止一个病因,故应全面评估「DELIRIUM」中的所有因素(表2)。


表2 「DELIRIUM」——谵妄的常见病因


采集病史时,医师应询问患者的精神状态从何时开始改变,是否伴有其他症状(如呼吸困难及排尿困难)及药物调整。针对所有谵妄患者均需全面回顾用药史,也包括饮酒情况及非处方药/保健品的使用情况。躯体检查应包括生命体征(包括血氧饱和度)及心、肺、腹部查体。神经系统查体应评估有无颅内局灶性病变(如卒中)。


医师应基于病史及躯体检查结果选择性地进行实验室及影像学检查。常规开展的检查包括全血细胞计数、电解质、血尿素氮及肌酐;尿沉渣分析、尿培养、肝功能、胸部平片及心电图通常也有用。视患者的具体情况而定,其他可能有用的检查包括血液及尿液毒理学检查、血培养、动脉血气分析(若怀疑高碳酸血症)、脑影像学检查(若患者存在颅脑外伤,或有新的局灶性神经系统发现)、腰椎穿刺(现有结果提示脑膜炎或脑炎)及脑电图(若怀疑癫痫)。


管理


▶ 总体原则


由医师、护士、其他医务工作者甚至家庭成员提供的良好的整合治疗有助于预防谵妄患者中很常见的并发症及不良转归。纠正评估过程中发现的所有可变因素至关重要,而很多小的干预措施即可产生显著的收益。药物是最常见的可变因素。表3总结了诱发谵妄的高危药物及其替代方案。


表3 诱发谵妄的高危药物及其替代方案


环境因素对于谵妄的管理同样重要。医院病房应「昼夜分明」:白天光线充足,夜晚黑暗安静。使用钟表/日历、鼓励患者佩戴眼镜及助听器有助于改善患者的定向力及减轻感官剥夺。应鼓励家庭成员探视患者,并提供定向及心理安慰。


并发症常延长谵妄持续时间及恶化其病程,监测与预防并发症是谵妄管理的重要组成部分。相关方法包括监测出量,除非需要治疗尿潴留,否则建议不要导尿。谨慎使用通便药物可预防便秘,对于长期医嘱中包含阿片类镇痛药的患者而言,预防便秘更为关键。将患者从床上转移至椅子上,最好能适当步行,有助于预防肺不张、功能失调及褥疮。对于需要辅助进食的患者而言,监测入量有助于发现潜在的营养不良及脱水风险。一些谵妄患者还需警惕和监测误吸。


▶ 行为紊乱


基于临床经验,同时考虑到药物治疗获益证据的缺乏,非药物干预是管理谵妄患者行为问题的基石。护士应接受有关安抚(de-escalation)技术的培训,必要时也可利用陪护人员保证患者的安全。


工作人员常使用躯体约束降低患者自伤的风险;事实上,此举可能适得其反。普通内外科病房即便不能完全弃用躯体约束,也应尽可能减少其使用。ICU可能需要使用躯体约束预防患者拔除各种插管及导管。一旦进行躯体约束,不可高枕无忧,而是需要密切监测,以降低患者受伤的风险;一旦患者不符合躯体约束的指征,则应尽快去除。


若患者存在痛苦的感知觉紊乱或妄想,且语言安抚无效或行为可能对自身或他人构成危险,则可能需要药物治疗。苯二氮䓬类药物并非万能,而应针对特定情况使用,如与酒精或苯二氮䓬类药物戒断相关的谵妄,此时也可预防性给药。其他情况下,抗精神病药的成本收益比更为理想;然而,所有此类使用均为超适应证——美国食品药品管理局(FDA)尚未批准任何抗精神病药用于治疗谵妄。


近期一项纳入了12项随机对照研究的荟萃分析评估了抗精神病药针对谵妄的疗效,并得到结论:抗精神病药并不能缩短谵妄时长及降低其严重度,不能缩短ICU或病房住院日,也不能降低死亡率。因此,使用抗精神病药之前仍应充分权衡利弊,包括激越、幻觉及妄想的快速消除,以及抗精神病药导致镇静及其他并发症的风险。


表3对抗精神病药在谵妄患者中的应用进行了总结。小规模非劣效性研究显示,这些药物疗效相仿,选药主要视副作用而定。氟哌啶醇的镇静作用最弱,但锥体外系反应(EPS)的风险最高;喹硫平恰恰相反,EPS风险最低,而镇静效应最强。对于ICU患者而言,能够静脉给药可能具有重要意义。无论选择何种药物,均应低剂量起始,因为不同患者产生应答所需要的剂量差异很大。如有必要,可考虑每30或60分钟重复给药,直至获得所期望的治疗效果(如患者不再有幻觉)。此后可以按需给药。


表4 激越型谵妄患者的药物治疗


持续存在谵妄的患者可能需要长期医嘱给药,如每天一/二/三次。与躯体约束类似,如有可能,这些药物应尽早停用。少数患者可能需要带药出院;患者何时可以停药,何时停药,需要在出院文书中明确体现。


预防


1999年的一项研究显示,医院晚年生活项目(HELP)——一套基于病房的积极的多因素干预方案可显著降低70岁及以上住院患者谵妄的发生率。该干预方案由受过培训的志愿者开展,着眼于患者入院时存在的谵妄高危因素,具体措施包括重定向(reorientation)、非药物睡眠干预方案、让患者从床上起身散步、鼓励使用眼镜及助听器及鼓励液体摄入。


2015年的一项荟萃分析探讨了HELP式多因素非药物干预方案针对谵妄的疗效,共有14项高质量干预研究(大部分为随机对照研究)被纳入分析。其中11项评估谵妄程度的研究显示,此类方案可显著降低谵妄发生率(OR, 0.47; 95% CI, 0.38-0.58);4项评估跌倒的研究显示,此类方案可显著降低院内跌倒风险,且降低幅度甚至高于谵妄(0.38; 95% CI, 0.25-0.60)。


另外一种有助于预防谵妄的非药物干预方案是,针对高危老年患者积极开展老年科会诊。会诊自手术前开始,持续至出院。日常建议可归纳为一套结构化方案,如全天候给予对乙酰氨基酚及局部疼痛管理措施,以减少阿片类药物的使用,以及停用长期医嘱中的助眠药物等。两项针对髋部骨折患者的研究显示,这一模型可显著降低谵妄的发生率。一项随机对照研究显示,会诊组的谵妄发生率较常规治疗组低36%,需治数5.6。老年科-骨科联动医疗在髋部骨折患者中应用广泛,类似方案也可由受过培训的内科医师完成。


减少精神活性物质的使用同样是谵妄防治策略的重要组成部分。观察性研究显示,减少此类药物(如助眠药)及ICU内深度镇静的使用可带来获益。一项针对髋部骨折修复术患者的小规模随机对照研究发现,相比于接受深度镇静者,接受蛛网膜下腔阻滞者发生谵妄的风险更低。


药物预防谵妄的疗效仍不明确。上文提到的荟萃分析还纳入了7项探讨抗精神病药预防谵妄效果的随机对照研究,这些研究所针对的都是谵妄风险较高的外科患者。结果显示,干预组受试者的谵妄发生率似乎低于对照组,但研究异质性很高,组间差异无统计学意义(汇总OR, 0.56; 95% CI, 0.23-1.34)。分析还显示,预防性使用抗精神病药并不能缩短ICU及住院时长,也不能降低死亡率。


有人提出使用褪黑素及其类似物预防谵妄。一项针对雷美替胺(一种褪黑素类似物)、纳入了67名患者的小规模随机安慰剂对照研究发现,干预组发生谵妄的风险显著低于对照组(3% vs. 32%, P = 0.003)。然而,近期一项Cochrane系统回顾纳入了3项研究,共529名患者,结果显示,相比于安慰剂,褪黑素及其类似物并无显著降低谵妄风险的证据。


  尚未确定的领域  

目前尚不明确,系统性病例追查(case finding)是否有助于改善谵妄患者的转归,尤其是活动低下型谵妄。针对谵妄严重度、表型及生物标记物的评估能否在谵妄发作后改善患者转归,目前也不清楚。人们尚需更多来自随机研究的数据,以确定抗精神病药及其他药物在预防及治疗谵妄中的作用。并且,类似于预防方案的多因素治疗模型针对谵妄的疗效也需要进一步加以探讨。


  指南  

英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)及美国老年医学学会均发布了老年住院患者谵妄防治指南。本文中的推荐与这些指南总体一致。


  结论及建议  

文章开头的老年患者被诊断为严重的术后活动亢进型谵妄。使用基于CAM的工具确诊后,下一步是针对可逆病因进行评估,并针对其中尽可能多的因素加以干预。激越应首先采用非药物干预,避免躯体约束。抗精神病药应作为后手,用于治疗威胁患者安全的未缓解的症状;如有需要,氟哌啶醇(起始剂量0.25mg)、奥氮平(2.5mg)或喹硫平(12.5mg)可视为首选,具体视所需镇静程度而定。若该患者的轻度健忘在手术前即得到识别,那么这一因素应被视为谵妄高危因素,医疗团队应积极采取措施,降低日后发生谵妄的风险。



文献索引:Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017 Oct 12;377(15):1456-1466. doi: 10.1056/NEJMcp1605501.


标签: 患者临床住院综述谵妄

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